Dane wnioskodawcy:
imię i nazwisko:
nazwisko rodowe, jeśli inne niż obecne:
data urodzenia:
numer PESEL/ numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL:
Dane do korespondencji:
ulica i nr domu / mieszkania:
kod pocztowy:
miejscowość:
numer telefonu:
email:
Proszę o wydanie duplikatu:
W zakresie kwalifikacji:
W zawodzie:
Sposób odebrania duplikatu:
Generuj wniosek
Pobrany plik .pdf można podpisać ręcznie lub podpisem zaufanym na stronie podpisz dokument
Podpisany plik należy dostarczyć do OKE osobiście, pocztą lub, w przypadku podpisu zaufanego, wysłać mailem lub przez platformę ePUAP.